| - | 項目 | 料金 | 利用回数 | 合計 |
|---|---|---|---|---|
| 介護保険制度 | デイサービス基本料（9時間） | ¥11,900 | 5 | ¥59,500 |
| デイサービス基本料（7時間） | ¥9,900 | 2 | ¥19,800 | |
| 入浴 | ¥500 | 1 | ¥500 | |
| 宿泊利用時の割引 | -¥940 | 5 | -¥4,700 | |
| 片道送迎の割引 | -¥470 | 2 | -¥970 | |
| その他制度利用料 | ¥3,187 | |||
| 合計 | ¥77,317 | |||
| 利用者負担額（１割） | ¥7,731 | |||
| 制度外サービス | 食費(朝・昼・夕） | ¥1,500 | 7 | ¥10,500 |
| 洗濯 | ¥100 | 1 | ¥100 | |
| 宿泊 | ¥1,000 | 4 | ¥4,000 | |
| 土日祝前の宿泊 | ¥5,000 | 3 | ¥15,000 | |
| 時間外自費利用 (日曜日のご利用) | ¥2,500 | 1 | ¥2,500 | |
| 光熱費 | ¥300 | 8 | ¥2,400 | |
| 制度外サービス合計 | ¥34,500 | |||
| 「Cさん」のお支払額 | ¥42,231 | |||